CGIL CISL e UIL di Bergamo hanno deciso da subito di accompagnare con un lavoro stabile, continuativo, di osservazione e di valutazione le novità introdotte nel sistema sanitario dalla legge Regionale 31 della Lombardia. Di più: hanno inventato un modello per presidiare l'argomento "sanità" che poi è stato ripreso in più province.

Si tratta di questo. Il Sindacato Confederale ha tre punti di osservazione privilegiati del sistema sanitario: quello degli operatori, direttamente a contatto con i problemi di ordine professionale ma anche di qualità e di efficienza del sistema, organizzati nei Sindacati di Categoria; quello dei pensionati, categoria per condizione oggettiva assolutamente attenta ai temi della salute e, per dimensione almeno, in grado di sviluppare critiche e proposte sul funzionamento dei servizi: quello della Confederazione, titolare della negoziazione sulle materie generali e in grado di trasferire alle diverse categorie dei lavoratori informazioni, giudizi, orientamenti e, ovviamente, di rappresentarne i bisogni più larghi.

L'"Osservatorio" allora è un tavolo che mette insieme i Sindacati degli operatori, quelli dei pensionati e le Confederazioni; che discute le scelte territoriali delle Aziende Ospedaliere e dell'ASL; che sostiene il confronto con gli interlocutori istituzionali sul tema della sanità (anche i Comuni e le loro Associazioni, per quanto è possibile); che fa circolare le informazioni dentro il mondo del lavoro e degli utenti e, infine, che supporta con la mobilitazione le richieste che il Sindacato si sente di avanzare in direzione della migliore efficacia del servizio sanitario e del rispetto del diritto degli utenti e degli operatori.

Già quindi a partire dal gennaio 1998, data fatidica dell'entrata in vigore della nuova legge Regionale 31, CGIL CISL UIL di Bergamo si sono dotati di un luogo di elaborazione.

E hanno subito visto come questo lavoro non potesse rimanere centralizzato, soprattutto se si fosse affermata la prima delle parole d'ordine che l'Osservatorio ha lanciato, quella sul ruolo del territorio e dei Distretti in particolare.

In ogni Distretto, allora, sono stati costituiti Gruppi Unitari Territoriali (GUT) che, in analogia con l'Osservatorio provinciale sono costituiti da operatori, pensionati e Confederazioni; che hanno subito richiesto incontri con i Responsabili dei Distretti; che hanno messo insieme dati sul bisogno territoriale di sanità e sulle risposte disponibili (quanti e quali servizi presenti; quali carenze rispetto al bisogno; quali strutture e come funzionanti….).

Il lavoro dell'Osservatorio e dei GUT (che tra l'altro si è concretizzato anche in diverse giornate seminariali, nei due anni, di condivisione delle problematiche e delle valutazioni più generali) ha consentito sin qui di far giocare alle Confederazioni un ruolo di interlocutori credibili, reali, del sistema sanitario a Bergamo; di rappresentare al meglio le priorità che attraversano il dibattito della gente; di mantenere, sui territori, un rapporto costante, informato e attivo con i cittadini.

Infatti la costante preoccupazione dell'Osservatorio e dei GUT è stata quella di convocare riunioni, assemblee, seminari, momenti di informazione e di dibattito territoriale: iniziative unitarie che (in valle Seriana come nella Bassa o in Valcavallina) hanno alzato il livello di consapevolezza di quelli che si avviano ad essere definiti persino negli ospedali "i clienti" della sanità.

Che si sono accorti di come spesso le malattie siano conseguenti all'offerta di terapie; di come un intervento chirurgico può essere piccolo o grande a seconda della convenienza delle tariffe che l'ospedale riceve dall'ASL; di come la voracità degli ospedali si è mangiata i presidi ambulatoriali che fino a ieri servivano il territorio; di come, alla fine, la politica sia di nuovo assoluta padrona degli incarichi di responsabilità nel sistema: la professionalità, anche recentemente, è stata battuta dall'appartenenza politica per tre a zero.

Scheda 2

La legge Regionale 31 introduce, tra le altre novità, un'importante modifica nel funzionamento del sistema sanitario in Lombardia: viene istituita una sola Azienda Sanitaria Locale (a Bergamo questa sostituisce le 4 ex USSL, unità sociosanitarie locali) e vengono raggruppati gli ospedali pubblici in tre diverse Aziende Ospedaliere (una a Treviglio, con gli ospedali della bassa, dell'Isola e della valle Brembana; una a Seriate, con gli ospedali della Valcavallina e della valle Seriana; una a Bergamo, ospedale ad alta specializzazione, di interesse nazionale).

A questa mappa di aziende sanitarie, corrisponde un modello di funzionamento tutto e radicalmente nuovo: la ASL "compera" e "paga" secondo tariffe prestabilite le prestazioni sanitarie, le Aziende Ospedaliere (pubbliche e private) producono servizi e prestazioni e le "vendono" alle ASL. Prima le ex USSL in proprio producevano e gestivano direttamente alcune attività e alcuni presidii sul territorio (i poliambulatori con la diagnosi strumentale o le visite specialistiche erano delle USSL, gli ospedali erano integrati nel territorio); oggi le ASL si limitano a "pagare" le tariffe previste.

I medici specialisti, per esempio, dopo la legge 31 "passano" agli ospedali; così i poliambulatori e i servizi territoriali: vengono gestiti direttamente dalle Aziende Ospedaliere secondo la propria logica, che oggi più che mai è quella di "fare il budget", di far quadrare i conti, di realizzare un "fatturato" che alla fine dell'anno non produca deficit.

Dentro questa impostazione è evidente a tutti che il Distretto difficilmente ritrova un ruolo: l'Azienda Ospedaliera di Seriate gestisce anche l'attività specialistica in Val di Scalve, quella di Treviglio l'ospedale di S. Giovanni Bianco; dove vanno a finire l'indagine epidemiologica, la analisi dei bisogni di salute, l'organizzazione integrata delle risposte, la programmazione su un bacino territoriale omogeneo? E poi: tutto quanto è "medicina", tutto quanto è sanitario sta dentro l'Azienda ospedaliera; il resto sta fuori ed è gestito da altro Ente. L'ASL compera.

Può succedere allora (ed è successo) che presidii territoriali e poliambulatori vengano azzerati oppure le loro attività drasticamente ridotte e riportate in ospedale. È successo nell'Isola, dove la medicina territoriale e la specialistica hanno subito forti ridimensionamenti; è successo nella Bassa, dove (come a Calvenzano) sono stati chiusi poliambulatori; sono spariti i piccoli ambulatori sub-distrettuali dove si facevano prelievi ed esami (soprattutto nell'Hinterland di Bergamo).

Si sperava che l'ASL di Bergamo avesse maggiore considerazione per il ruolo dei Distretti, che cioè ai Responsabili di ciascuno dei 14 bacini territoriali in cui è stata divisa la provincia venisse riconosciuto un budget, un finanziamento annuale; che a ciascuna struttura distrettuale fosse assegnata una dotazione di personale sufficiente a coprire le esigenze; e soprattutto che a ciascun Distretto fosse riconosciuta la possibilità di analizzare il bisogno, di sviluppare un proprio programma di attività, di essere ogni giorno il referente della gente attraverso le proprie scelte.

E che, infine, il programma di attività del Distretto potesse tornare a mettere insieme, a far dialogare, i medici con le altre figure protagoniste dell'assistenza piuttosto che delle altre attività sanitarie.

Non è stato così: maggiori aperture su questi temi sono contenute nel cosiddetto "decreto Bindi", dove si riconosce al distretto non solo una capacità programmatoria, ma anche la responsabilità di organizzare una diversa partecipazione delle comunità locali rappresentate dai Sindaci.

Certo, per fare questo occorre che la logica dell'ospedalizzazione a tutti i costi, quella che vuole l'ospedale (e il "posto letto") solo protagonista del servizio sanitario nazionale, indiscusso protagonista del proprio budget, deve essere contemperata (almeno) dal riconoscimento del valore delle alternative (quelle domiciliari, quelle più flessibili) e del territorio.

Scheda 3

La Legge regionale 31 individua, all'interno delle nuove ASL, dipartimenti autonomi che vanno sotto il nome di ASSI (Attività Socio Sanitarie Integrate) che hanno il compito di realizzare anche attraverso la gestione diretta l'offerta dei servizi "sociosanitari integrati".

Si tratta di tutti quei servizi che uniscono a prestazioni di carattere assistenziale anche rilevanti interventi di carattere sanitario: l'offerta di posti nelle case di riposo, per esempio (oggi si chiamano appunto RSA, residenze sanitarie assistenziali), è responsabilità dell'ASSI, trattandosi di servizi che prevedono nella medesima struttura funzioni e professionalità di carattere assistenziale ma anche medico-sanitario. Così l'ADI (Assistenza domiciliare integrata) è un servizio in carico all'ASSI, trattandosi di interventi di sostegno alla permanenza al domicilio anche di persone afflitte da non autosufficienza, temporanea o definitiva.

Il lavoro dell'ASSI è in prima battuta quello di gestire tutti quegli interventi previsti dalla Regione Lombardia con il Piano Socio-Assistenziale Regionale (P.S.A.R.), di dare vita cioè a tutte quelle forme di supporto previste dalla normativa ormai risalente ad alcuni anni fa e in procinto di essere aggiornata con un secondo Piano Socio-Assistenziale: la meta sarebbe la costituzione di una rete territoriale di servizi, ciascuno con diverse caratteristiche, adeguati a bisogni dettagliatamente individuati (appropriatezza degli interventi) e in grado però di integrarsi con gli altri servizi di carattere medico e assistenziale.

Per quanto riguarda gli anziani, utenti largamente prevalenti tra quelli dei servizi socio-assistenziali, il punto di partenza per la costruzione della rete sarebbe (nel P.S.A.R.) l'Unità di Valutazione Geriatrica (UVG). Si tratta di un'équipe costituita da diverse professionalità (geriatra, infermiere, assistente sociale, medico di base) in grado di valutare le condizioni di salute dell'anziano, di valutarne l'assistibilità, addirittura le condizioni sociali e di stabilire con lui il percorso assistenziale e sanitario più appropriato: in grado cioè di trovare nei tempi necessari soluzioni adeguate al bisogno medico-assistenziale dell'anziano.

L'UVG dovrebbe essere per l'anziano la porta che consente l'accesso alla rete dei servizi, al servizio più appropriato. L'UVG dovrebbe "controllare" sul territorio e dal punto di vista del paziente, l'accesso all'assistenza domiciliare, al centro diurno integrato, alla casa di riposo, ai posti di sollievo, agli istituti di riabilitazione geriatrica eccetera: dovrebbe non solo conoscere tutte le offerte sul territorio, ma detenerne le chiavi per rispondere obiettivamente al bisogno.

Nei servizi socio-assistenziali si fa sempre più ricorso al lavoro di cooperative sociali. Poiché si tratta di servizi alla persona, e spesso alle persone più deboli, il ruolo della "condivisione dei fini" da parte degli operatori è decisivo. Per questo la cooperativa sociale è un soggetto privilegiato: legami con il mondo del volontariato, capacità di progettare e non solo di eseguire, alta componente della componente vocazionale, flessibilità.

Purtroppo però, in pratica, le cose spesso non stanno così. Sia l’ASL che i Comuni, per motivi di contenimento della spesa, ricorrono alla cooperazione sociale con bandi di appalto ispirati al criterio del "massimo ribasso" e non a quello della qualità. È così che a volte, a fianco delle cooperative sociali vere e proprie, entrano nel mercato cooperative che solo di facciata possono dirsi "sociali". Pur di aggiudicarsi l’appalto offrono prezzi bassi, più bassi dei livelli retributivi previsti dai contratti di lavoro nazionali (come noto già non entusiasmanti) col risultato di personale sottopagato, magari precario, spesso senza titoli professionali adeguati. Il personale, in queste condizioni, appena trova un altro lavoro (magari vicino a casa, perché spesso queste "cooperative" vincitrici di appalti vengono da molto lontano) pianta tutto e se ne va con la conseguenza di un alto tasso di tour over e quindi di discontinuità del servizio.

Cgil Cisl Uil, su questo problema, hanno aperto un tavolo di confronto con l’ASL con l’obiettivo di estendere poi i risultati anche agli appalti della Provincia, dei Comuni, delle case di riposo e di tutti i centri residenziali.

È necessario introdurre nelle gare d’appalto nuove regole che salvaguardino le cooperative vere, premino la qualità, la formazione, la sicurezza, la continuità.