"Persone e Case di riposo
in Bergamasca"
Intervento di
Lucia Galimberti
" Se
immagini ora un uomo a cui, insieme con le persone amate vengono tolti la sua casa, le sue
abitudini, i suoi abiti, tutto in fine, letteralmente quanto possiede: sarà un uomo
vuoto, ridotto a sofferenza e bisogno, dimentico di dignità e di discernimento, poiché
accade facilmente, a chi ha perso tutto, di perdere se stesso"
(Primo Levi: Se questo è un uomo)
IL PARADOSSO DELLA FILOSOFIA MODERNA E':
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Assicurare longevità alle persone senza garantire la vivibilità |
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Perseguire la differenziazione qualitativa che riconosce ciascuna persona protagonista della propria vita |
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Predicare, governare il processo di invecchiamento |
NELLA REALTA' SI CONSOLIDA:
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Una cultura assistenziale pessimistica, medicalizzante |
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Una cultura che tende spesso al disimpegno, all'indifferenza verso l'umanizzazione dei servizi rivolti alle persone anziane |
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Un pensiero diffuso, forse in aumento, rassegnato, resistente al cambiamento |
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Un pensare comune e generalizzato più amico delle maschere che dei volti nel quale gli anni vengono quasi sempre intesi come "FATTORI CONTRO" |
A QUESTO ATTEGGIAMENTO DOBBIAMO CONTRAPPORRE CON FORZA UN ATTEGGIAMENTO POSITIVO:
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Più operativo e meno normativo |
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Più attento all'ESSERE e meno al DOVER ESSERE |
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Più rispettoso delle diversità, anche di quelle scomode e più allusive di altre, al lato notturno dell'esistenza |
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Più capace di empatia, soprattutto verso esistenze tolte dal mondo, bloccate sul presente, rubate alle rete protettiva degli affetti |
SUL PIANO POLITICO DOBBIAMO ATTUARE UN PROGETTO ATTENTO A:
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Promuovere e conservare l'autonomia della persona anziana |
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Mantenerla nel suo ambiente di vita e di relazione |
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Realizzare la domiciliarità |
Tutto questo è contenuto nel Progetto Obiettivo Anziani nazionale e regionale.
Esso può essere considerato tra i più innovativi ma anche tra i più disattesi.
IL P.O.A. E' TRA I PIU' INNOVATIVI
Perché:
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Presta molta attenzione alle metodologie di comprensione delle diversità |
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Tende a supportare nella terapia e nell'approccio ciò che rimane piuttosto di ciò che la persona ha perso |
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Ribadisce il diritto di ciascuno a vivere dignitosamente ogni giorno della propria vita, soprattutto a vivere dignitosamente il lato notturno della serenità compromessa |
IL P.O.A. E' TRA I PIU' DISATTESI
Perché:
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Nella nostra società bisogni e servizi viaggiano ancora troppo spesso su linee separate, addirittura parallele |
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La politica domiciliare è poco sviluppata e qualificata |
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Le strutture residenziali sono mediamente poco qualificate, distribuite sul territorio in modo disomogeneo e ricoveri impropri risultano frequenti |
E' POSSIBILE IL SUPERAMENTO DELLA CASA DI RIPOSO?
In Italia si registrano più di 200.000 anziani ricoverati, dei quali 40.000 in Lombardia e 5.000 nella provincia di Bergamo
Nel mondo occidentale, fino agli anni '70, è stata fortemente incrementata la logica delle istituzioni totali che ricoveravano malati di mente, handicappati, minori in difficoltà
Con leggi più aperte e maggiori risorse si è avviato un processo di servizi, interventi aperti sul territorio
A tale processo non ha fatto riscontro tutta l'area delle persone anziane compromesse che invece è andata aumentando
Forse un giorno guarderemo con occhio critico questo momento storico che addirittura vede il business dei servizi residenziali per anziani.
La logica del mercato ha scoperto le residenze azzurre, dorate, ecc.
E' una grande scommessa impostare la qualità della vita a partire dalla popolazione anziana
MA INTANTO
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Dobbiamo realisticamente migliorare le case di riposo che esistono |
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Dobbiamo alzare il livello della vita delle persone accolte e di quelle che entreranno |
La ricerca dello SPI è già un modo per migliorare le Case di Riposo
PERCHE'
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Ha saputo guardare dentro, nel "buco nero", nel cuore dell'organizzazione |
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Rappresenta una denuncia coraggiosa e credibile, perché documentata, del pensiero di reclusione delle nostre Case di Riposo |
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È la traduzione dell'ascolto e della registrazione degli spazi della NON-VITA |
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Colma il vuoto di altri Enti più deputati, sulla carta, a promuovere cultura in materia |
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Ha spessore perché rappresenta un campione significativo e rappresentativo della realtà provinciale |
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Analizza 45 Casa di Riposo su un totale di 60 |
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Analizza 3.500 ospiti su un totale di 5.000 |
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Analizza il 70% dei Ricoverati |
2° PARTE
L'ORGANIZZAZIONE DELLE CASE DI RIPOSO NELLA NOSTRA PROVINCIA
SITUAZIONE ORGANIZZATIVA DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI
AL 31/3/1999
Autorizzazione |
Permanente |
Pluriennale |
Provvisoria con Piano Programma |
In Istruttoria |
Totale |
Servizio |
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Casa Albergo |
1 |
3 |
/ |
3 |
7 |
RSA |
11 |
19 |
25 |
5 |
60 |
Questo quadro, immobile fino a due/tre anni fa, si è finalmente messo in movimento fino a raggiungere la situazione discreta qui presentata:
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In pratica il 50% delle RSA ha ottenuto una autorizzazione permanente o pluriennale |
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Il 40% ha sottoscritto piani programma, quasi tutti garantiti da copertura finanziaria |
E' stato un processo lento a mettersi in moto perché si trattava di reperire ingenti mezzi finanziari senza incidere sulle rette.
Da alcuni anni e ancora per un certo periodo molte strutture sono veri e propri cantieri aperti con disagi che si possono immaginare.
COME SARANNO DOMANI LE CASE DI RIPOSO?
Saranno RSA non inferiori ai 40 posti letto e non superiori a 150 posti letto, suddivisi in nuclei abitativi di 20 posti letto ciascuno.
In ogni nucleo deve essere previsto quanto è possibile per vivere in una casa appena più grande del normale.
| Si chiamano: Residenze |
= case |
| RSA | = struttura per anziani non assistibili a domicilio e che richiedono un trattamento continuo, finalizzata a fornire accoglienza, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero a persone prevalentemente non autosufficienti. |
SITUAZIONE DELLE RSA BERGAMASCHE
DAL PUNTO DI VISTA GESTIONALE
La situazione sembra migliore perché quasi tutte ormai dichiarano di possedere standard programmatori
Ciò equivale ad avere dalla Regione il massimo del contributo giornaliero che corrisponde a L. 65.000/giorno per ogni NAT, che si integra alla retta in vigore, variabile da un minimo di L. 45.000-50.000 a un massimo di L. 100.000-120.000/giorno
Situazione migliore almeno in teoria, perché la realtà è molto complessa:
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Sia perché molti anziani figurano autosufficienti o parzialmente non autosufficienti, ma nella realtà sono diventati progressivamente non autosufficienti totali, senza l'adeguamento degli standard previsti |
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Sia perché in ogni caso gli standard programmatori non risultano più sufficienti a garantire alla persona tempi più umani (accudimento, imboccamento, relazione personale: es. giovane affetta da morbo di Alzheimer) |
ALCUNE OSSERVAZIONI RELATIVE ALLA EVOLUZIONE ORGANIZZATIVA DELLE CASE DI RIPOSO:
UNA PRIMA CARATTERISTICA DELLE RSA ODIERNE PUÒ ESSERE RIFERITA ALLA COMPLESSITÀ
prima del PSA si registrava pressappoco questo quadro:
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poche figure assistenziali |
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personale religioso presente 24 ore su 24 |
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alcuni laici a livello esecutivo |
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alcuni volontari |
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il medico condotto che passava ogni tanto |
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nessuna documentazione relativa alla storia clinica degli ospiti (vedi cartelle cliniche) |
Dopo la graduale realizzazione degli specifici obiettivi del PSA, si può trovare questa nuova realtà:
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personale ASA in rapporto 1/3 |
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infermieri professionali |
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terapisti della riabilitazione |
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animatori/educatori |
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direttore sanitario |
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medici specialisti |
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figure amministrative e dei servizi generali |
SI È PASSATI, CIOÈ, DALLA SEMPLICITÀ ALLA COMPLESSITÀ
COME E' GOVERNATA QUESTA COMPLESSITA'?
Una ricerca della Provincia di Bergamo, che risale a 4 anni fa, ha messo in evidenza molte situazioni diversificate, e precisamente:
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un governo del presidente "padre-padrone", con inevitabile confusione di ruoli |
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un governo di tipo amministrativo, nelle mani del Direttore/Segretario che fa quadrare i conti, guida bene i processi amministrativi, ma è lontano dalle esigenze reali degli ospiti. |
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Una guida prevalentemente sanitaria, affidata al Direttore sanitario o ad una figura paramedica, che rischia di accentuare gli aspetti ospedalieri |
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Un governo a doppio binario sanitario e amministrativo, con logiche spesso parallele, quando non contraddittorie |
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Non si è riscontrata nessuna direzione di tipo sociale |
QUALE FIGURA DI DIRETTORE TIPO PER LE RSA?
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Una figura ideale non esiste nella realtà, anche se va di moda la figura del manager pubblico, ma bisogna formare una nuova cultura per formarlo, in tutti i campi |
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In futuro è necessario investire risorse per preparare dirigenti polivalenti, in grado di assumere competenza socio-sanitaria, nel contesto delle RSA, organizzate a nuclei |
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Sul "mercato" sono disponibili Direttori sanitari, crescono soprattutto Direttori sanitari donne, capaci di trasferire la loro sensibilità sociale nel sanitario, con ottimi risultati |
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In ogni caso, di fronte alla varietà e alla complessità delle situazioni e delle funzioni, la strada da seguire è il lavoro collegiale, una comunicazione circolare chiara e sistematica tra i diversi livelli decisionali, amministrativo, sanitario e politico/istituzionale |
UNA SECONDA CARATTERISTICA DELLE RSA BERGAMASCHE SI RIFERISCE ALLA LORO DIMENSIONE, IN GENERE MEDIO/PICCOLA
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La maggior parte va dalle 40/60 alle 100 unità di ospiti |
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Una parte dalle 100 alle 200 unità |
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Poche superano i 200 posti letto |
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Una sola è superiore ai 400 posti letto |
Questo quadro, molto diverso da quello cremonese ad es., rappresenta una opportunità che favorisce la vivibilità dell'ambiente, il governo della situazione e soprattutto è una buona premessa per costruire un clima familiare, umano, caldo e accogliente.
3° PARTE
QUALI OPZIONI STRATEGICHE PER LE RSA?
Accennerò, sia pure per sommi capi, ad alcuni obiettivi strategici che le nostre RSA bergamasche devono, in modo individuale e/o collettivo, perseguire per raggiungere la più alta qualità della vita possibile da garantire alle persone anziane ricoverate.
1° OBIETTIVO:
le RSA devono saper compiere un salto di qualità sul piano organizzativo. Precisiamo che:
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Organizzazione
significa organismo vitale, dinamico, in continuo cambiamento. |
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Organizzazione significa definizione chiara e distinta dei ruoli ricoperti da ciascuna figura operativa, ai vari livelli politico/istituzionale/gestionale |
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Organizzazione significa capacità di lavorare sistematicamente in équipe, nella consapevolezza che ciascuna figura della organizzazione è importante, ma la figura centrale è quella dell'ausiliario socio/assistenziale, perché è l'operatore che conosce di più l'anziano ricoverato, in quanto vi trascorre la maggior parte del tempo. |
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Organizzazione significa: |
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Chiarezza delle regole comunitarie |
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Trasparenza delle procedure |
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Condivisione dei canali di comunicazione |
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Tutto comunque subordinato alle prioritarie esigenze delle persone anziane ricoverate |
II OBIETTIVO: LE RSA DEVONO ESSERE CAPACI DI UNIRSI IN ASSOCIAZIONE, PER
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Uscire dal loro deleterio isolamento, cessare di essere monadi disperse nell'universo territoriale dei servizi, per cercare collegamenti, alleanze, intese, patti e convenzioni per gestire sempre più servizi comuni |
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Favorire scambi di conoscenze, metodi e tecniche di lavoro attingendo al meglio dalle esperienze di ciascuno |
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Essere interlocutori credibili, perché organizzati in associazione, presso la Regione, la Provincia, l'ASL, le Aziende ospedaliere, ecc. |
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Rapportarsi sul mercato (acquisto medicinali, ausili sanitari, ecc.) in modo unitario e contrattualmente forte per compiere economie di scala e concorrere così a ridurre i costi e quindi a diminuire le rette |
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Promuovere un coordinamento amministrativo autonomo fra più RSA nel medesimo Distretto, facendo leva su figure preparate a gestire le IPAB, non ricorrendo quindi esclusivamente ai ruoli pubblici, come fino ad oggi è accaduto |
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Favorire scambi/prestiti di operatori, quando necessario |
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Promuovere in modo unitario convegni, scambi culturali, domande formative… |
III OBIETTIVO: LE RSA, RISORSA PER LA RESIDENZIALITA' PROTETTA,
A VALENZA COMUNALE E ZONALE
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Perché in grado di accogliere gli anziani in modo definitivo |
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Per periodi stagionali, durante l'inverno, nella stagione estiva |
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Per sostenere situazioni di emergenza, per rendere ancora possibile il ritorno in famiglia |
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Per alleviare il gravoso lavoro delle famiglie che assistono a domicilio persone NAT (posti di sollievo) |
RSA dunque non più o non soltanto per ricoveri permanenti, da ultima tragica spiaggia della vita, ma anche per ricoveri temporanei che contemplano in modo serio il ritorno a casa.
Tutto questo esige:
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Da parte delle RSA una grande faticosa ma indispensabile flessibilità organizzativa, che ha i suoi gravi costi |
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Da parte dell'ASL/Distretto una collaudata organizzazione per fungere da filtro della domanda di ricovero, da mediazione fra diverse agenzie coinvolte, da coordinatore delle diverse competenze coinvolte |
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Da parte degli ospedali e/o strutture di lungodegenza viene richiesta una sorta di reciprocità, di sinergia; devono cessare di agire come inesorabili "buttafuori" delle persone anziane scomode, e porsi come enti responsabili e collaboranti, capaci di tessere alleanze che alla lunga pagano (perché spesso le dimissioni ospedaliere affrettate, in nome della famosa D.G.R., si ritorcono come boomerang, con costi sanitari altissimi) |
IV OBIETTIVO: LE RSA RISORSA PER UNA POLITICA DELLA DOMICILIARITA'
Le RSA, se ben organizzate, possono:
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Gestire, tramite convenzione con i Comuni, l'assistenza domiciliare |
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Collaborare con l'ASL per l'ADI |
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Avviare e gestire Centri Diurni Integrati, riducendo o comunque rinviando il ricorso alla Casa di Riposo |
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Offrire al territorio alcuni servizi, come ad es. fisioterapia, prelievi ematici, misurazione di pressione arteriosa, ecc. |
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Fornire agli anziani del territorio o a persone in difficoltà i pasti a domicilio, ecc. |
Le RSA hanno infatti:
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Competenza specifica per garantire adeguata e diversificata assistenza agli anziani |
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Continuità di assistenza nelle 24 ore della giornata, per tutto l'anno solare |
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In sintonia e collaborazione con le Unità di valutazione geriatrica (UVG) distrettuali, possono offrire risposte diversificate, dove il ricovero può essere considerato l'ultima e nemmeno definitiva alternativa |
V OBIETTIVO: LE RSA DEVONO RICHIEDERE CON URGENZA ALL'ASL L'ATTIVAZIONE DELL'UVG, ALMENO, A TITOLO SPERIMENTALE, IN ALCUNE ZONE DELLA PROVINCIA, SENZA ATTENDERE CHE TUTTI I 14 DISTRETTI DEBBANO ESSERE PRONTI A PARTIRE.
L'ASL di Bergamo risulta in grave ritardo rispetto alle altre province lombarde su questo servizio.
Tale UVG deve comprendere, oltre a figure previste dal Piano regionale, il Direttore sanitario delle RSA interessate (non si entra in casa d'altri senza conoscere il clima che vi si respira, senza tener conto dei diversi problemi della organizzazione).
L'UVG deve soprattutto rispettare i criteri di:
1) territorialità
2) gravità
3) urgenza.
VI OBIETTIVO: LE RSA DEVONO, ALMENO IN PARTE, SPECIALIZZARSI NELL'ACCOGLIENZA DI ALCUNE TIPOLOGIE DI PERSONE ANZIANE
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Malati di Alzheimer |
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Pazienti psichiatrici cronici |
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Comi vigili |
Specializzazione peraltro da non esasperare troppo per non riprodurre la logica della ghettizzazione di lontana memoria
VII OBIETTIVO : LE RSA DEVONO GOVERNARE IN MODO UNITARIO IL PROBLEMA DELLE RETTE, SENZA NESSUNA PRETESA DI OMOLOGAZIONE
Non è possibile tollerare ancora a lungo l'attuale sperequazione a fronte di entrate:
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Uguali da parte della Regione |
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Disomogenee e discriminati da parte degli ospiti (rette) |
Il problema può essere affrontato in maniera responsabile da parte:
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Delle RSA unite in associazione e in grado di ridurre i costi gestionali |
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Della Regione e dell'ASL, chiamata ad offrire incentivi che incrocino qualità dei servizi e costo-retta |
Bisogna peraltro riconoscere la preziosa azione delle OOSS in questi anni sul fronte finanziamenti pubblici a rilievo sanitario e riduzione rette per gli ospiti, destinata in prospettiva a porre a carico del Ministero della Sanità (e quindi della Regione) tutto l'onere sanitario, che rappresenta sicuramente 2/3 dei costi gestionali
VIII OBIETTIVO: DEVONO ESSERE MODIFICATI VERSO L'ALTO GLI STANDARD PROGRAMMATORI GESTIONALI
Gli attuali standard programmatori, ormai generalmente garantiti in quasi tutte le RSA provinciali, non sono più sufficienti ad assicurare una presa in carico dignitosa della persona NAT, che giunge in RSA in modo molto compromesso.
In particolare è necessario modificare l'attuale rapporto:
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ASA/ospiti |
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Animatori-educatori / ospiti e introdurre figure nuove, come: |
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Lo psicologo di comunità |
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L'assistente sociale |
IX OBIETTIVO: LE RSA DEVONO GARANTIRE
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La formazione e l'aggiornamento del proprio personale e degli amministratori, attraverso programmi diversificati e mirati |
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in particolare deve essere molto potenziata la formazione di base degli ASA (ipotesi 1.000 ore di formazione) e quella specializzata degli animatori sociali, per rispondere ai bisogni delle persone molto compromesse |
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inoltre è necessario preparare i quadri direttivi della RSA a svolgere una funzione strategica di coordinamento unitaria e globale per la presa in carico delle persone protette |
X OBIETTIVO: LE RSA DEVONO FORMARSI AD UNA CULTURA NUOVA, CAPACE DI SINTONIZZARSI SU DUE GRANDI LEGGI NAZIONALI VARATE IN QUESTI ULTIMI ANNI, COME:
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la L. 142/90 che incentiva la collaborazione fra le istituzioni e stimola a sviluppare modalità gestionali miste pubblico/privato nella programmazione e nella organizzazione dei servizi resi alle persone |
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la L. 285/97 che, pur rivolgendosi ai bambini e agli adolescenti, propone forme di concertazione nuove e stimolanti e soprattutto invita a pensare "in grande" nelle azioni politiche del nuovo stato sociale, chiama ogni istituzione, ogni segmento della società civile organizzata a fare la propria parte, a portare il proprio contributo dentro il sistema dei servizi a rete |
L'individuazione di obiettivi strategici potrebbe continuare ancora, ma è meglio lasciare aperta la ricerca, come dimensione, atteggiamento continuo verso il miglioramento della politica della terza età degli anni Duemila.
Ho iniziato il mio intervento citando Primo Levi e assimilando, con eccessiva ma provocatoria forzatura, le Case di Riposo di ieri (e forse di oggi, chissà?) ai campi di concentramento di lontana memoria.
Vorrei concludere:
con un paradosso e una suggestione
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il paradosso: anche una RSA, una buona, organizzata RSA, può portare il suo contributo nella realizzazione di una politica della domiciliarità, interpretando un ruolo flessibile, dinamico, attivo, attraverso l'offerta di servizi polivalenti e la disponibilità a diventare risorsa nella dialettica fra servizi territoriali e servizi residenziali |
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la suggestione: la vita dell'uomo è cantata da poeti e scrittori di ogni tempo come un viaggio più o meno ricco di eventi e di anni. |
Nella cultura greca il viaggio umano era rappresentato in modo circolare: contemplava una partenza e prevedeva un ritorno; il personaggio Ulisse ben rappresenta questa circolarità: torna ad Itaca sia pure dopo un'odissea durata 20 anni.
Nella cultura ebraico/cristiana invece il viaggio dell'uomo è raffigurato come una linea retta verso l'infinito, senza ritorno, dunque, verso il totalmente altro, rappresentata da Abramo e da tanti altri personaggi simbolo della storia occidentale.
In ogni modo, aldilà di dove noi vogliamo collocarci in questa ricerca esistenziale, facciamo in modo che il viaggio delle persone anziane, il nostro viaggio di domani sulla terra, che incontrano l'esperienza della Casa di riposo, possa contemplare la possibilità del ritorno a casa.
Nell'ottica che ho cercato di delineare le RSA del Duemila devono essere in grado di raccogliere questa suggestione.
