 |
|
 |
|
|
|
|
|||
Modulo per il rispetto dei Tempi di Attesa
Preg.mo Direttore Sanitario
La/il sottoscritta/o ha prenotato in data odierna, presso la struttura di ……………….…… un esame/visita/intervento di ………………………. presso ……………….. da effettuarsi il prossimo ……………….. In relazione a quanto stabilito con deliberazione n° 47675 del 29 dicembre 1999 della Giunta Regione Lombardia al punto 8 dell'allegato 1 ("la struttura erogatrice si deve impegnare, su richiesta del paziente, qualora non fosse rispettato il tempo di attesa stabilito come obiettivo relativo alla prestazione, ad erogare la stessa in regime libero professionale entro il medesimo tempo, facendosi carico dell'intera tariffa, detratto l'eventuale ticket che risulta a carico del paziente", … omissis), la/il sottoscritta/o paziente RICHIEDE l'accesso alla medesima prestazione in regime libero professionale, entro il termine stabilito dalla tabella 1 allegato 1 del medesimo provvedimento regionale. In attesa di una sollecita risposta, saluto distintamente.
Data, ……….. In fede
Recapito della/del richiedente: Nome …………………………… |
|||
|
