Posizione dello Spi
sulla Riforma Formigoni

Intervento del Segretario Generale
Maurizio Laini
(Trascrizione non rivista dall’autore)

Tenterei in maniera rapida, per flash e senza argomentare, di fare il punto sull'attualità politica, relativamente alla questione della riforma "Formigoni" e sulla fase di implementazione delle novità (negative) in essa contenute.

Prima di me gli interventi hanno descritto con puntualità ed efficacia la complessità e i rischi di una situazione delicata e assolutamente complessa: è in questo contesto che CGIL CISL UIL Confederali, il sindacato della Funzione Pubblica e il sindacato dei pensionati di Bergamo stanno portando avanti una serie di contatti, di confronti, di interlocuzioni; l’obiettivo è di offrire un contributo nel momento di definizione del nuovo modello sanitario.

Con l'Azienda Sanitaria Locale, in particolare, il Sindacato ha in corso una serie di confronti ai quali vorrei brevemente fare cenno non senza, prima, aver dato atto alla Funzione Pubblica di essere arrivata tempestivamente sulla scadenza del ridisegno del Servizio Sanitario, di avere in campo una riflessione qualitativamente significativa e di supportare la contrattazione con una elaborazione di sostegno che ormai da un po' di tempo torna utile alla Confederazione stessa. Con questo convegno credo che Funzione pubblica CGIL dimostri di essere assolutamente pronta ad assumere un ruolo di rilievo nella difficile gestione della fase di grande cambiamento che stiamo vivendo.

Il primo tema da sviluppare riguarda la natura del ruolo che il Sindacato Confederale Territoriale intende giocare (parlo a nome di CGIL CISL UIL) sulla sanità: ruolo difficile da scegliere se si considera che la legge da cui deriva il cambiamento che stiamo vivendo è una pessima legge ma che, contemporaneamente, ci sono ancora margini per la definizione di un modello più o meno penalizzante per utenti e operatori; avendo cioè ben chiaro che ci sono temi sui quali è possibile ancora tentare forzature, provare a rappresentare le esigenze che la stessa legge bistratta.

Legge che abbiamo vivacemente contrastato, che abbiamo tentato di emendare fino all'ultimo, anche con una mobilitazione importante. Frutto di un itinerario tortuoso durante il quale il tentativo di giocare un ruolo positivo è stato punito da un atteggiamento contraddittorio e ambiguo della Giunta Regionale, che alla fine ha scelto per il peggio.

Sono in sala parecchi pensionati che hanno sulle spalle, tra le altre vicende, anche quella di aver sostenuto, dal punto di vista della mobilitazione, un confronto con la Regione Lombardia sul testo della legge che noi continuiamo a giudicare pericolosa.

Leggiamo nel riordino della Regione Lombardia una riduzione degli spazi del pubblico e il sostanziale allontanamento del Sistema dai bisogni del cittadino; leggiamo complessivamente questa legge come un testo che costringe il "pubblico" ad un arretramento non solo in relazione al privato e alla impari (per il momento) competizione che già oggi dovrebbe sviluppare, ma anche in termini di qualità: il quadro di tutele si restringe in modo visibile, la legge costringe la sanità dentro vincoli più angusti, ne dà un’accezione più limitata, sostanzialmente quella interna alle mura dell’ospedale; in questo modo abbandonando la gente, il territorio, i distretti, il contato diretto e immediato con i bisogni di salute della popolazione; svilisce il senso stesso della prevenzione, dell'integrazione socio sanitaria; consente alle frange estremiste della "sanitarizzazione" una rivincita storica sulle battaglie per una salute da conquistare sul territorio prima che dentro l’istituzione.

Questo è il quadro in cui si muove ormai in maniera certa e definitiva l'implementazione di un nuovo modello; modello che ha però (dicevo) dei margini per essere discusso, per essere corretto, per essere in qualche modo forzato a rispondere a quello che il sindacato continua a ritenere priorità importante.

Dicevo che siamo in una fase straordinariamente delicata. In questo momento si ridisegna il modello, si riparla, e in modo definitivo, di metodo, di gestione del Servizio Sanitario Nazionale in provincia di Bergamo così come in tutta la Lombardia.

Le scelte che vengono fatte valgono certamente per l'oggi ma varranno anche negli anni a venire e, quindi, sono pregiudizievoli del futuro che il Servizio sanitario nazionale avrà anche su questo territorio e descrivono quindi il destino che avrà il bisogno di salute, di sanità e di prevenzione.

Non si tratta di discutere questa o quella scelta di merito. Si tratta per il Sindacato di sedere ad un tavolo in cui vengano individuate le caratteristiche locali del modello; questa è una fase (l'ultima) di una turbolenza che, risolta, dovrebbe consentire al sistema l'agognata "stabilità".

La scelta del Sindacato non è dunque quella di stare a vedere cosa succede dopo l’approvazione di una pessima legge, ma di tentare la strada del confronto sul progetto, della concertazione territoriale sugli aspetti nei quali sia possibile rappresentare e affermare il diritto del cittadino e soprattutto del più debole tra i cittadini.

Il Servizio Sanitario Nazionale negli ultimi anni è stato rivoltato come un calzino più volte. Gli operatori sono incerti addirittura rispetto al proprio futuro oltre che a quello della loro Azienda o del Servizio Sanitario Nazionale.

Gli utenti sono confusi rispetto alle novità che, negli ultimi anni, si sono scaricate su di loro: sono perplessi rispetto ai cambiamenti che si sono succeduti, molti di carattere nominale, qualcuno più sostanziale; sono perplessi di fronte all’avanzare di una cultura che fa del budget, della spesa e non del diritto il primo tra i riferimenti valoriali; sono preoccupati per una razionalizzazione che molto spesso significherà tagli, maggiori distanze, minori servizi e probabilmente poco, come si promette invece, di "maggiore qualità".

C'è bisogno di stabilità, c'è bisogno di un sistema che si valuti e corregga in progress il dettaglio della propria struttura, ma che si dia un assetto certo, definitivo; dei progetti e quindi degli obiettivi espliciti e su questi misuri i risultati.

In questo contesto il sindacato confederale intende contribuire alla definizione del modello, gestendo tutti i margini possibili in sede locale, facendo non solo la propria parte ma contribuendo anche a sollecitare quella, ad esempio, che gli Enti locali dovrebbero svolgere; sono profondamente interessati a partecipare a questo ridisegno ma mi sembra che sul territorio bergamasco, anche per questioni di carattere storico, dimostrino sulla questione una debole attenzione.

In questa fase gli Enti locali sembrano più interessati a problemi di geografia e di campanile piuttosto che alle questioni grandi di assetto. E' importante invece che il ruolo degli Enti locali venga in qualche modo salvaguardato all'interno della gestione del Servizio sanitario nazionale.

Del resto, lasciatemelo dire, sulla "torta" del ridisegno, dei miliardi e del ridisegno contestuale della mappa del potere e del consenso, non è e certamente non sarà il mercato ad esercitare il ruolo di unico e obbiettivo regolatore: sul ridisegno si sono scatenati (e prima ancora che toccasse a Bergamo decidere qualcosa, intendiamoci) gli interessi "forti" della politica e segnatamente dei partiti vecchi e nuovi, che in qualche caso non hanno rinunciato a svolgere il ruolo di grandi mediatori in cambio di consenso: il modello è noto, ed evidentemente è stato giudicato adatto anche alle fattezze aggressivamente nuove della seconda repubblica.

Altri interessi in campo sono quelli dei campanili: in questo momento è ancora più pagante assecondare vecchie e nuove vocazioni alla difesa dell’esistente purchessia: le "voci" di una riconversione, del trasferimento di una specialità, anche solo di una ricostruzione dieci chilometri più in giù, scatenano difese all’arma bianca della propria "strutturina"; il cittadino medio non si fida più per principio e tende a scegliere il terreno più semplice per il conflitto, in questo modo sfuggendo alla discussione (questo sì, si dovrebbe discutere) le strategie, la qualità, le risposte che il sistema nel suo complesso è in grado di dargli. Sembra quasi di essere di fronte alla "corporazione" dei cittadini di…..

Ma poi gli interessi corporativi più storici e più forti sono quelli degli operatori, e tra di loro in particolare quelli con maggiore potere e maggiore responsabilità: un punto d’orgoglio è difendere i propri letti, piuttosto che i propri ruoli in organigramma, piuttosto che la propria struttura e comunque affermare, sulle altre, la propria cultura, sia essa di un tipo o di un altro. Servendosi della politica dei partiti, della buona fede degli utenti, di qualsiasi sigla conti almeno un po’ e sia disponibile.

Il grande assente, senza il Sindacato, in questo bailamme tutto interno a logiche e a interessi parziali, sarebbe il punto di vista del cittadino utente, e in particolare di quello debole; quello disinformato, sprovveduto, quello che, per intenderci, non distingue tra trattamento alberghiero (per esempio) e qualità dell’intervento chirurgico subito fiduciosamente.

CGIL, CISL, UIL intendono sostenere la costruzione del modello sia con il contributo del sindacato della Funzione pubblica sia con il sindacato dei pensionati.

Quello che voi trovate in cartelletta è il testo del "PROGETTO OSSERVATORIO". Una struttura che continuativamente nel tempo produca informazioni, giudizi, valutazioni; svolga il ruolo di supporto alla contrattazione anche sul territorio, nei diversi distretti, alla ricerca di un contatto con la gente e del modo migliore di interpretare il bisogno di salute, il grado di soddisfazione delle persone rispetto ai servizi pubblici e privati.

Vogliamo costituire squadre territoriali di valutazione del funzionamento del Servizio Sanitario Nazionale territoriale capaci di supportare una sorta di interlocuzione continua, di concertazione sul destino del Servizio Sanitario Nazionale che a Bergamo abbiamo avviato con i responsabili dell’ASL e delle Aziende Ospedaliere.

Per quanto ci riguarda si tratta di una struttura che tiene insieme utenti deboli (così possono certamente essere definiti i pensionati), operatori e Sindacato Confederale nella ricerca di un confronto continuativo, non occasionale, non ideologico, non esclusivamente politico come nel passato è stato realizzato.

Il primo atto di questo confronto (l'avete in cartelletta), è stata la presentazione al dottor Rossattini, Direttore Generale della nuova ASL di Bergamo, di un'ipotesi di protocollo per le relazioni sindacali.

Se è tempo di modelli è tempo anche di discutere di come il sindacato gioca la partita rispetto alla salute e rispetto alla tutela degli operatori, e come risponde la ASL alla volontà di CGIL CISL UIL di concertare e in particolare di discutere assieme il ruolo dell’ASL stessa, i presidi territoriali e quindi la distrettualizzazione (quanti e con quali competenze e dotazioni), il rapporto tra territorio e ospedale, tra prevenzione e cura, e infine il rapporto tra pubblico privato.

Non a caso il primo tema di discussione che abbiamo consegnato al Direttore Generale dell'ASL è quello del ruolo dell’Azienda Sanitaria appena costituita. Noi riteniamo che l'Azienda Sanitaria Locale debba essere il soggetto regolatore del Servizio sanitario nazionale territoriale nel suo complesso. Che debba "rispondere" complessivamente della efficacia e della qualità degli interventi del S.S.N.. Che debba disporre dei necessari margini di autonomia operativa (si pensi alle procedure, al rapporto con la regione, ad un tema tra i più scottanti in questo momento: quello delle piante organiche, della mobilità del personale, delle dotazioni professionali in generale) e che quindi possa adottare comportamenti "politici", di mediazione, rispondendo in primo luogo ai cittadini. Anche qui si può pensare alla promozione di un coordinamento delle strutture pubbliche, ai criteri di accreditamento e alle necessità di tutela e di valorizzazione del patrimonio pubblico.

L’ASL detiene i cordoni della borsa, compera le prestazioni di carattere sanitario che vengono poi offerte ai cittadini, siano queste pubbliche o private: l' ASL deve giocare allora un ruolo di garanzia per i cittadini sulla qualità e l’efficacia delle prestazioni che vengono acquistate, sulla disponibilità e sull’accessibilità delle prestazioni necessarie e, quindi, sul grado di soddisfazione del bisogno di salute.

Riteniamo di dover discutere con tutti (è aperta la discussione anche con le aziende ospedaliere), ma pensiamo che il governo complessivo delle questioni relative alla salute debba essere in qualche modo rappresentato dalla capacità di spendere e, quindi, di progettare dell' ASL.

Non intendiamo accettare eventuali (comode) ipotesi di una ASL burocratica, legata a vincoli veri o presunti di carattere normativo o, peggio, di carattere politico. Pensiamo invece ad una ASL capace di rappresentare il cittadino nell'acquisto di carattere sanitario.

Questa è la grande responsabilità che noi consegniamo all' ASL.

Contribuiremo a valorizzarne il ruolo ma intendiamo ottenere risposte significative anche in termini di garanzia per il cittadino.

Attraverso la gestione del budget, il ruolo di governo del sistema, a nostro giudizio, non può che essere che dell' ASL.

La seconda questione che consegniamo, in termini di confronto, all'ASL, è quello dell'efficienza del pubblico.

Già è stato detto ripetutamente negli interventi, quanto rischioso sia il disegno regionale sul rapporto pubblico-privato. Certe decisioni di acquisto hanno anche rilevanza politica. La gestione di una fase di transizione, sto parlando in pratica del direttore generale dell'ASL, dell'ASL che esercita il suo ruolo, è particolarmente complicata e delicata; non bisogna rischiare che nel passaggio di modello possano perdersi pezzi di pubblico.

Anzi. Devono essere valorizzate quelle capacità di risposta che la struttura pubblica riesce a mettere in cantiere al di là delle inefficienze che il cittadino purtroppo riscontra e giudica.

Da questo punto di vista l'ASL deve comportarsi in modo tale da garantire un' effettiva competizione fra pubblico e privato rispettando la qualità dell'offerta pubblica e se non preferendola esplicitamente, certamente garantendola nel confronto che si apre. E lo può fare in due modi: il primo è diretto ed è quello di promuovere un confronto permanente tra le strutture pubbliche della provincia. Uno dei rischi infatti che correremo con i piano che si stanno confezionando da parte di ASL e AA.OO. è quello di sovrapposizioni, di doppioni, di conflitti tra strutture pubbliche per conservare o istituire questo o quel servizio, questa o quella specialità; il rischio è insomma che le stesse AA.OO. si facciano reciprocamente concorrenza, e in modo spietato, sul medesimo mercato. E’ inutile citare come il privato calchi con maggiore capacità la scena della competizione; e come invece dentro il pubblico ci siano consolidati motivi di conflitto tra strutture: bene, è necessario un tavolo che consenta alle AA.OO. e all’ASL di parlarsi, di concertare se non le strategie almeno le soluzioni delle possibili cause di competizione; che, più ambiziosamente, tenda alla costruzione di una rete pubblica delle opportunità, che condivida una mappa efficace del ruolo e della posizione del pubblico nella competizione di mercato che si andrà sviluppando.

In secondo luogo la ASL è chiamata a sollecitare le strutture pubbliche bergamasche ad una maggiore efficienza e ad una maggiore attenzione all'immagine che presentano ai cittadini utenti. Un confronto che non è solo di qualità ma anche di percezione immediata della sua immagine da parte dell'utente. Ci sono carenze culturali nel pubblico relativamente a questa partita. Rivendichiamo per i cittadini utenti il diritto anche a richiedere un trattamento alberghiero adeguato, una qualità della permanenza dentro le strutture rispettosa delle persone e dei loro bisogni; un’efficienza organizzativa, insomma, tale da riconoscere valore alla complessità dei bisogni che ciascuno esprime, dalla privacy all’informazione. Anche su questo il Sistema Pubblico verrà valutato e su questo, anche, si giocheranno le sue fortune di mercato: ne prenda atto e velocemente colmi l’abisso che separa la qualità del suo lavoro con l’immagine che questo trasmette al cittadino.

La terza questione che noi abbiamo consegnato è quella relativa al presidio nel territorio e cioé alla distrettualizzazione; su questa crediamo di aver avuto una parziale risposta positiva.

Abbiamo avuto con il direttore generale dell'ASL Rossattini, un primo confronto martedì della settimana scorsa.

Per quanto riguarda i distretti, la risposta alle nostre preoccupazioni è la seguente: ci si sta orientando ad una distrettualizzazione che prevede l'esistenza di quattordici distretti in provincia di Bergamo. In linea generale si intenderebbe rispettare i confini delle Comunità Montane, e, pur rimanendo all'interno dei parametri individuati dalla legge regionale, avremmo distretti sufficientemente piccoli per essere vicini alla gente, sufficientemente omogenei per valorizzare anche il ruolo degli enti locali. Per quanto riguarda la fascia montana avremmo sostanzialmente le soluzioni adeguate, mentre secondo le aspettative verrebbero distrettualizzate le zone della Bassa, di Bergamo e dell'hinterland.

Abbiamo di fronte, quindi, un'ipotesi sulla quale non ci sono garanzie né certezze, ma che in qualche misura recepisce la nostra istanza di una distrettualizzazione in grado di restare vicina ai cittadini.

La questione aperta e più preoccupante riguarda invece la qualità di questa "presenza" sul territorio: nel piano organizzativo dovranno essere stabiliti il rapporto tra le strutture distrettuali e i dipartimenti, il ruolo del responsabile di distretto, la sua capacità di spesa, le attività da collocare all’interno del distretto. Fermo restando che ormai sono fuori tutte le attività di tipo medico specialistico, gestite da qui in avanti dagli ospedali.

Questo complesso di definizioni ci dirà come viene salvaguardata l’integrazione tra sociale e sanitario, di quali residui di prevenzione disporrà il territorio, di quali margini operativi e di autonomia disporrà. La parte sociale, la più rilevante del distretto, come verrà collocata e come sarà in grado di garantire continuità ad un lavoro che, nel nostro territorio, pare ben impostato.

Anche con le Aziende Ospedaliere ci sono diversi motivi di confronto; uno è quello di cui si discute anche sulle pagine dei giornali locali: il problema della razionalizzazione della rete ospedaliera e della diversificazione, all'interno dell'unica azienda ospedaliera, dei diversi presidi.

Si tratta di riprendere in mano un disegno di presidi ospedalieri sul territorio che sia congruente, privo di sovrapposizioni, di doppioni, di inutili concorrenze, di sprechi e, invece, sia interessante, dal punto di vista delle novità che vengono richieste anche dal sindacato.

Per esempio: riconvertire alcune strutture nel senso della lungodegenza e della riabilitazione.

Apriremo tra le altre cose, già che sto parlando di questo, domani con l'Amministrazione comunale di Bergamo un confronto sulla casa di riposo di via Gleno; sulla mission di una Rsa che si ponga in raccordo anche con i buchi del Servizio Sanitario Nazionale, che divenga complementare rispetto ad alcune difficoltà di presenza del SSN in particolare per Bergamo e l'hinterland.

In ogni caso il problema è quello della riconversione della mission di alcune strutture ospedaliere, di alcuni presidi: da tempo è in atto un processo di razionalizzazione e di ridisegno della rete e oggi si tratta, secondo aree nuovamente ridefinite, di assumere decisioni che mettano in rete nelle diverse aziende ospedaliere presidi sanitari in grado di rispondere complessivamente alle esigenze di salute.

Il secondo nodo cui in parte ho già accennato è costituito dalla difesa, da parte di queste aziende ospedaliere pubbliche, del proprio budget nei confronti dell'ASL che, da gennaio, detiene, lo ripeto, i cordoni della borsa, e in qualche modo è il soggetto a cui riferirsi per gestire le attività ospedaliere anche del servizio pubblico.

Un altro ultimo nodo che abbiamo posto, e mi fa piacere che sia stato ripetutamente citato questa mattina, è quello del fronte dei medici di base.

Si tratta di riguardare la convenzione con i medici di base perché a nostro giudizio, non solo dal punto di vista della regolazione, dell'accesso al SSN, e quindi della spesa, ma anche dal punto di vista del rapporto con i cittadini, questo ruolo deve trovare finalmente una stagione di profonda revisione e qualificazione.

Il medico di base non può più continuare ad essere un burocrate che gestisce il rapporto con strutture lontane e sostanzialmente ignote, ma deve anche essere la prima reale, adeguata, qualificata risposta ai bisogni concreti del cittadino, sia in termini medici, che in termini di più generale informazione e orientamento.

Queste sono le questioni che in questi giorni stiamo portando avanti con la nuova l'Azienda Sanitaria Locale oggi ancora in stato di confusione e di grave incertezza.

Viene ridiscussa, per gli operatori, la mission dell’ASL; gli operatori non sanno più né qual è il loro ruolo né qual è il loro spazio e, a certi livelli, neppure quali sono le loro responsabilità.

C'è un problema quindi di tempestività sulla presentazione di un progetto di riorganizzazione dell'ASL.

Il dottor Rossattini ha tempo fino a giugno per fare questa operazione; CGIL CISL UIL gli stanno addosso perché faccia in fretta.

C'è quindi il problema di uscire dall'incertezza per quanto riguarda l'organigramma e, prima ancora, per quanto riguarda l'ipotesi organizzativa dell'ASL.

C'è un problema di organico e di professionalità, c'è un problema di rapporto tra gli organici delle aziende ospedaliere e gli organici dell'ASL, problema che deve essere risolto velocemente e non a danno dei presidi territoriali.

Di confortante registriamo una sostanziale omogeneità, se così si può dire, o vicinanza di posizioni con l'ASL per quanto attiene le filosofie di gestione, e sui principi sui quali il dottor Rossattini dichiara di voler gestire questa nuova ASL.

Anche per quanto riguarda il ruolo dell'ASL io credo che siamo sostanzialmente d'accordo.

Il ruolo che CGIL CISL UIL intendono svolgere se la categoria dei pensionati e la funzione pubblica ci daranno una mano, è quello non di rappresentare solamente coloro che tirano per la giacchetta in maniera più rappresentativa e più pressante, ma di rappresentare più complessivamente la sintesi di un bisogno, di un'esigenza di professionalità che ritengo sia alta e significativa nella nostra provincia.

Questo in maniera continuativa, avendo la presunzione di svolgere un ruolo importante nella concertazione delle politiche sanitarie sul nostro territorio.