Questo modulo può essere utilizzato dalle persone che abbiano i requisiti stabiliti dalla Regione Lombardia per richiedere il buono socio sanitario, ad eccezione dell'età, in quanto non hanno compiuto i 75 anni previsti, ma solo i 65.

Il modulo è da trasmettere all'Assessorato alla Famiglia della Regione Lombardia senza ulteriori allegati.

Lo scopo è quello di esercitare una forma di pressione nei confronti della Regione e rivendicare il diritto di costoro al riconoscimento del buono.

Il modulo prevede la doppia firma dell'interessato (la prima relativa al modulo in questione, e la seconda che corrisponde alla conferma da parte dell’interessato del possesso degli altri requisiti richiesti dalla Regione per il diritto al buono).

Naturalmente, l'esclusione dal diritto permane, almeno per il momento.